小児神経科医の日記

Myelin protein zero Val102fs mutation manifesting with isolated spinal root hypertrophy.
Neuromuscul Disord. 2009 Dec;19(12):849-52. Epub 2009 Nov 10.

単発性脊髄根肥大を呈したミエリン蛋白ゼロのVal102フレームシフト変異についての論文です。ミエリン蛋白ゼロ（MPZ）のVal102フレームシフト変異はシャルコーマリートゥースの1Bと関連がある。今回、明らかな腓骨神経筋委縮のない脊髄根肥大というあまり認めないVal102フレームシフト変異の臨床型を報告する。41歳と35歳の姉妹で、脛部痛を訴え来院し、凹足と深部腱の反射低下のみを認めた。両者ともにMRIで増強のない脊髄根肥大を認め、神経線維腫症と誤診された。神経生理学的検査で脱髄性ニューロパチーと判明し、正しい分子診断となった。この報告によりMPZ変異の臨床型の新しい所見が加わる。

.Neurologyのタイトル

Mao-B阻害薬の使い方
マルファン症候群における硬膜拡張
エイズによる神経性免疫再構成炎症症候群（予後と疫学）
GLUT1欠損症と小児交互性片麻痺
髄内シェーグレン症候群
ホジキンリンパ腫のNMDA受容体に対する抗体関連辺縁系脳炎
Well症候群に続発した特発性好酸球性髄膜脳炎
一次、二次運動領域における眼瞼痙攣と皮質興奮装置
脳波とｆMRI：非局所性前頭葉てんかん患者における標準評価の追加
特発性全般てんかんにおける視床核の活性化（脳波ｆMRI）
活性化多発性硬化症におけるケモカインCXCL13の髄液濃度の亢進
一次性進行性多発性硬化症の自然史
若年MDMA乱用者の禁断中の睡眠時無呼吸

Neonatal Vocal Cord Paralysis
NeoReviews Vol.10 No.10 2009 e494

　新生児の声帯麻痺についての論文です。新生児声帯麻痺は、乳児期の急性、慢性の呼吸異常の重要な原因である。両側声帯麻痺の乳児は正常な啼泣にもかかわらず、著明な呼吸不全を呈しており、重症例では緊急の気管切開が救命のため必要なこともある。片側の声帯麻痺は大抵、乳児の声異常の大きな原因となるが、呼吸不全は軽度である。声帯麻痺の多くは、心臓手術の際に左反回神経を傷つけたためにおきる医原性のものである。声帯麻痺はまた先天的、神経疾患によってもおきる。声帯機能不全は大抵時間とともに良くなるが、完治は年単位である。声帯麻痺をもつ乳児は、誤嚥や人工呼吸器機関の遷延、呼吸疾患、慢性の摂食障害などの危険がある。軟性の気管支ファイバーや直接喉頭鏡を用いた定期的声帯機能の一連の検査は、気道を観察するのに、経過とともに麻痺が改善していくのをみるのに重要である。声帯麻痺の乳児はまた将来の内科的、外科的な治療の必要を決めるためにも頻回の観察が必要である。

Familial primary carpal tunnel syndrome with possible skipped generation.
Eur J Pediatr. 2009 Sep 5.

隔世世代に認めた家族性一次性手根管症候群についての論文です。手根管症候群はは正中神経の絞扼性の神経障害で、小児にはまれである。家族性の手根管症候群はさらにまれで、家族性の全身性疾患と関連がある。常染色体優性遺伝形式の一次性の家族型もまれであるが、存在する。今回家族内で2世代にわたって手根管症候群を呈した。両側の手の痛みと麻痺を呈した6歳の男児を提示する。この報告では、常染色体優性の遺伝子により伝わる家族性の手根管症候群の興味深い遺伝形式と多様な表現形、浸透率の低下を示している。私たちが知る限り、隔世世代におきた家族性の両側性手根管症候群の最初の報告である。

Critical illness polyneuropathy: A rare but serious adverse event in pediatric oncology
Pediatr Blood Cancer. 2009 Sep 16.
　重症疾患多発ニューロパチー（CIP)：小児腫瘍領域におけるまれだが重篤な副作用についての論文です。CIPは小児の腫瘍患者における重症敗血症、多臓器不全にともなって起き、四肢まひや呼吸器離脱の妨げの原因となる。今回ATLの青年期の患者が、敗血症の後にCIPになり、人工呼吸器とカテコラミン投与が必要となった。鑑別診断としてビンクリスチン関連ポリニューロパチー、ギラン・バレー症候群、CIDPなど、小児期急性白血病時におきる神経障害があがる。

※重症疾患多発ニューロパチー（CIP)は、敗血症や多臓器不全，全身性炎症反応症候群（SIRS）に伴って発症するaxonal motor-sensory polyneuropahtyもしくはmyopathyのことである。CIPに伴う筋力低下は遠位筋優位で，感覚障害の合併もありうるが，意識障害のため感覚障害の評価は難しいことも多い。電気生理学的検査では，CIPは軸索型でCMAP，SNAPとも低下するが，伝導速度の低下は見られない。

alpha-Adrenoceptor agonists for the treatment of vasovagal syncope: a meta-analysis of worldwide published data.
Acta Paediatr. 2009 Apr 21.

迷走神経性失神のαアドレナリン作動薬による治療についての論文です。この研究は迷走神経性失神のαアドレナリン作動薬による効果を調べるための無作為試験である。基準に従い、対象を医療電子データベースから抽出した。無作為試験はJuniの評価によって行われ、メタ分析はReview Manager 4.2 softwareを用いて解析した。効果の評価は経過期間中の失神の再燃や治療後の起床試験の反応で行った。結果は、オッズ比、95％信頼区間、p 値で出した。全部で6つの無作為試験があった。Funnel Plot分析により、ありうるpublication biasを示していた。6つの無作為試験のメタアナルシスでは、165人の治療群と164人のコントロール群が含まれていた。迷走神経性失神のαアドレナリン作動薬は、プラセボより効果的であった(OR = 0.21, 95% CI: 0.06-0.77, p = 0.02)。加重独立t-testにより、ミドドリンに対する反応の荷重平均割合は、エチレフリンよりかなり高かったということがわかった。現在報告されている無作為試験では、αアドレナリン作動薬は迷走神経失神に対して効果的であると示している。ミドドリンはエチレフリンと比較して、よりよい選択といえる。

Lumbar sympathetic blockade in children with complex regional pain syndromes: a double blind placebo-controlled crossover trial.
Anesthesiology. 2009 Aug;111(2):372-80.

複合性局所疼痛症候群小児に対する腰椎交感神経ブロックについての二重盲験クロスオーバー研究です。交感神経ブロックは複合性局所疼痛症候群の小児で治療法として用いられるが、痛みを取り除く効果やメカニズムについてデータがない。この研究の目的はリドカインの腰椎交感神経と静脈注射への投与の効果を比較することである。一般麻酔科医のもとで、片側下肢の複合性局所疼痛症候群の小児に腰部交感神経管にそってカテーテルを挿入した。二重盲検プラセボコントロールクロスオーバーで、患者はリドカインの静脈投与と腰部への生食投与、もしくは腰部へのリドカインと生食静脈注射をおこなった。自発ならびに誘発痛頻度、感覚閾値をこの二つの投与前後で比較した。結果は10-18歳の23人が対象となった。静脈注射に比べ腰部交感神経へのリドカイン投与のほうが異痛の平均痛み強度は減少した。触刺激にでは平均 -1.4, 95% 信頼区間 [CI] -2.5 to -0.3、針刺激の時間的加重では平均 -1.3, 95% 信頼区間 -2.5 to -0.2であった。腰部交感神経投与でまた、触刺激、針に対する異痛、針痛み強度が明らかに減少した。リドカイン静注は、投与前に比べて、自発、誘発痛強度測定において明らかな差はなかった。一過性の投与では持ち越し効果は認めなかった。この研究の背景のもとで、これらの結果は痛みが異常交感神経遠心路活性を介しておきているという直接的な証拠となった。

Meralgia Paresthetica in the Pediatric Population: A Propos of 2 Cases.
J Child Neurol. 2009 May 20.

　小児領域での感覚異常性大腿神経痛についての論文です。感覚異常性大腿神経痛は外側大腿皮神経の単神経症である、小児ではきわめて希である。2人の女児、11歳と13歳が2-3週間隔で大腿部の片側のチクチク感と痛みを呈した。一般身体所見では、軽度の肥満があり、神経所見では二人とも痛みと大腿四頭筋の知覚低下もしくは過敏以外は正常であった。11歳の方の筋電図では罹患した側の外側大腿皮神経の伝導速度の低下を認めた。11歳の方は、食餌療法とトピラメートによりうまく治癒した。13歳のほうは最初の保存的治療後には症状は消失した。感覚異常性大腿神経痛はおそらく小児領域では見過ごされている。初期治療は保存療法であるが、トピラメートは感覚異常性大腿神経痛の治療に有効である。さらなる広汎な研究で、病理学的観点からこの効果的な治療の評価が必要である。
 

Vocal cord paresis and diaphragmatic dysfunction are severe and frequent symptoms of GDAP1-associated neuropathy.
Brain. 2008 Nov;131(Pt 11):3051-61. Epub 2008 Sep 23.

　GDAP1関連神経症の重篤かつ頻度の高い徴候としての声帯麻痺と横隔膜不全についての論文です。シャルコーマリートゥース病（CMT)の脳神経障害は希であるが、声帯麻痺を主徴とするCMTがある。GDAP1遺伝子変異によるCMTは声帯麻痺と横隔膜麻痺との関連があるという報告がある。GDAP1変異をもつ患者のこれらの合併する頻度を調べるために、この病気の8家系から9人の患者の声帯と呼吸機能を評価した。8人で嗄声や大声で話せなくなったりした。ひとりは呼吸不全徴候を認めた。末梢性横隔神経伝導速度、軟性喉頭鏡、呼吸機能検査、ポリソムノグラフィー測定を行った。伝導速度と神経生検では軸索型のCMT（つまりCMT2型）であった。軟性喉頭鏡にて4人で左声帯麻痺を4人で両側の声帯麻痺を一人で正常だった。拘束性呼吸障害が声帯麻痺を呈する8人で認め、全員が車椅子利用であった。これら8人で横隔神経異常が神経生理学的検査により判明した。正常の声帯ならびに呼吸機能患者は臨床経過も軽症であった。この研究でGDAP1変異のあるCMT患者は四肢筋の筋力低下のため重症な障害を呈し、喉頭ならびに呼吸筋合併により、明らかな上肢近位筋の筋力低下が進行する病気経過の末期におきるというということがわかった。初期かつ左声帯麻痺の合併は左反回神経がより長いためであり、長さ依存の神経変性であることが推察される。GDAP1関連神経障害において平均余命が呼吸不全により決まることから、呼吸機能は注意して調べるべきことである。

Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy, in an 8-Year-Old Girl, Complicated by Deafness and Kidney Fibrosis.
J Child Neurol. 2009 Feb 23.

難聴と腎線維症を合併した8歳女児のCIDPについての論文です。経過と臨床所見、電気生理学的検査所見に基づいて、著者はCIDPを呈した8歳女児について報告する。病気は難聴と腎線維化を伴った。メチルプレドニゾロンと静注グロブリン治療を行い、mycophenolate mofetilで後療法を行ったところ、神経所見はすぐに改善した。聴覚の改善はあまり認めなかった。CIDPの病因ははっきりとはしておらず、腎病変（糸球体、間質）を合併するCIDPが多いことから、CIDP患者には腎合併症の精査も行うべきである。

新規免疫抑制薬mycophenolate mofetilは, 真菌由来化合物であるmycophenolic acid(MPA)の経口的バイオアベイラビリティを改善する目的で合成されたプロドラッグで, 腎移植後の難治性拒絶反応の治療薬である

Severe Neuropathy After Diphtheria-Tetanus-Pertussis Vaccination in a Child Carrying a Novel Frame-Shift Mutation in the Small Heat-Shock Protein 27 Gene
Journal of Child Neurology, 05/13/09

　小ヒートショックプロテイン27遺伝子の新規フレームシフト変異を持つ小児におきた３種混合ワクチン後の重篤な神経症についての論文です。小ヒートショックプロテイン27遺伝子と小ヒートショックプロテイン22遺伝子の変異はCMTタイプ2ならびに遠位型遺伝性運動ニューロパチーと関係がある。今回、末梢ニューロパチーと家族内表現多様性のあるイタリアの家族において小ヒートショックプロテイン27遺伝子の変異を見つけた。新規へテロフレームシフト変異（c.476_477delCT ）が見つかり、遺伝性ニューロパチー関連の遺伝子における点変異は除外された。発症者は重篤な幼少時発症の末梢ニューロパチーを呈し、末梢神経の一次性の病原性と二次的に破傷風トキソイドが病原性を示したと推定された。これは小ヒートショックプロテイン27遺伝子のナンセンス変異に由来する最初の報告であり、その臨床像、神経病態、神経病理所見について議論する。